İsim (zorunlu)

Cinsiyet
ErkekKadın

Doğum Tarihi

Şikayet / Soru

Daha önce bir tanı belirlendi mi?
EvetHayır

[group group-587][/group]

Ailede bilinen bir hastalık var mı?
EvetHayır

[group group-588][/group]

Başka bilinen bir hastalık var mı?
EvetHayır

[group group-589][/group]

Daha önce bir tedavi uygulandı mı?
EvetHayır

[group group-590][/group]

E-mail (zorunlu)

Eklemek istedikleriniz